Havacılıkta Emniyetle İlgili Kavramlar – Uçak Kazaları

American Airlines Dc-10, Chicago Kazası

1979 yılında American Airlines (AAL)’a ait DC-10 (Flight 191) uçağının Chicago’dan kalktıktan sonra, strut arızası sonucu 1 No’lu motoru uçaktan ayrılmıştır. Kazanın sebebi, American Airlines’ın motor değişim prosedürüne göre, motor ve pylon tek bir parça şeklinde sökülmesi.(Maintenance Manualında ayrı ayrı sökülmesi gerektiği belirtilmeli ve bu şekilde onaylanmalı idi)

FAA önemli bakım kartlarının (motor değişim prosedürleri) gözden geçirilmesi ve onaylanması konusunda çok önemli bir rol oynamaktadır. Bu kazanın sonucunda, Type Certification Processlerin önemli “hayati” bakım kartlarını belirtmesi gerektiği anlaşılmıştır. Bu kazadan önce, Aircraft Certification and Maintenance ayrı olarak muamele görmekteydi (Birbiri ile ilişkisi olmayan yayınlar gibi).

Aloha Kazası

1988Uçakta bakım yönünden eksiklik görünmüyordu. Uçağın bakımı ve dayanıklılığından herkes emindi. 19 yaşında, 35 bin FH ce 90 bin FC yapmıştı. FC yaptıkça uçağın yüzeyi, frame’i ve bağlantı elemanları geriliyor ve aşırı yüke maruz kalıyordu. Sonuçta oluşabilen çatlağın büyüyüp gövdede uçağın emniyetini etkileyecek bir olayla sonuçlanacağı bir kaza sonunda anlaşıldı ne yazık ki…

Kaptan arkaya dönüp baktığında kabinin tavanından gökyüzü görünüyordu. Kabinin yaklaşık 6 metrelik kısmı yerinde değildi. 89 yolcu kemerleri takılı durumdaydı. Uçuş ekibinden ayakta olanlar yerlerde savruldu. Yalnızca bir can kaybı ve çok sayıda yaralıyla ve sarsılmakta olan uçağı bu durumdayken pilot yakındaki bir havaalanına indirmeyi başardı. İnanılmazdı ama bu şekilde iniş başarılmıştı.

Bu olay sonrasında; “AGING AIRCRAFT PROGRAM” kavramı gelişti. AGING AIRCRAFT PROGRAM aşağıdakilerden oluşur:

• Yapısal Modifikasyon Program.
• Korozyon Önleme ve Kontrol Programı.
• Yapısal Bakım Program Rehberi.
• Ek Yapısal Muayene Dokümanı’nın (SSID) gözden geçirilmesi ve güncellenmesi.
• Tamir işlemlerinin hasar toleransı.
• Uçuşta yorulma hasarının yayılmasını önleme programı.

Bakımdan Kaynaklanan Kazalar

Doğrudan bakımdan kaynaklanan uçak kazaları %10 civarındadır. Bu kazaların yaklaşık %50’si hava yolunun bakım felsefesinden kaynaklanmıştır.

Bakım hataları; motorun uçuş sırasında durması, uçuş planında gecikmeler veya uçuşların iptal edilmesi gibi sorunlara yol açabilmektedir. Motorun uçuş sırasında durması sonucu gerekli düzeltici işlemlerin maliyeti bazı durumlarda 500,000-1,000,000 ₺ gibi değerlere çıkmaktadır. Uçağın uçuş planlamasındaki gecikmeler saat başına 7,000-8,000 ₺ olmaktadır. Uçuş iptal edilmesinin maliyeti ise genelde 40,000-60,000 ₺ civarındadır.

Kazalardan Alınabilecek Dersler

Son yıllarda uçuş güvenilirliğinin artırılması ile uçak kazalarında ve ölüm oranlarında azalma yönünde bir eğilim vardır.2004 yılında toplam 28 kazada 466 kişi ölmüştür. Bu son 20 yılın en düşük oranıdır. 2003 yılında toplam 27 kazada 703 kişi ölmüştür. 2004 yılında teknik veya bakım hatasından kaynaklanan kazaların sayısı artmıştır. Bazılarında pilot kazayı önleyebilecekken birçoğunda bakım hatasından dolayı uçağın kontrol edilemez duruma geldiği görülmüştür. 2004 yılındaki kazaların çoğu Asya ve Afrika’da ve kargo uçaklarında meydana gelmiştir.

Kaza Nedeni	Oran (%)
Uçuş Ekibi	67
Uçak	11
Hava Durumu	7
Bakım	6
Meydan/ATC	4
Diğer	5

Hava Yolu En Güvenli Ulaşım Aracıdır

• Bir yolcunun uçak kazasında yaşamını yitirme olasılığı 8 milyonda 1’dir.
• Bir yolcunun, uçak kazasında yaşamını yitirmesi için 21 yıl süreyle hergün uçması gerekmektedir.
• Risk faktörü bu kadar düşük olmasına rağmen, uçak kazalarının nedenleri araştırıldığında, çok küçük hataların, “büyük felaketlere nasıl yol açtığı” sorusunu sorarız.

Kazalarda Zincirleme Etki

Kazaya neden olan faktörlerin birden çok, “zincirleme” etki yaptığı gözlenmiştir. Kaza faktörlerinin biri olmasa ve / veya birinin sırası değişse, yani kazalara neden olan hatalar zinciri kırılabilirse, kaza olmayabilir. Bu nedenle, uçuş emniyeti yönünden, zincirin tüm zayıflıkların bilinmesi gerekir.

Kazaları Azaltıcı Tedbirler

• 5N 1K Formülü
• RII,
• CDCCL,
• CI,
• Occ reports,
• MEDA,
• ETOPS,
• RVSM,
• TCAS,
• Wind shear

5N 1 K Formülü

Herbir görevin gerçekleştirilmesinin özünde, bu soruların yanıtı yer alır.

• “KİM ?”görevi kim yada kimler yapacaktır? Görev başka kimlerle ilişkilidir?
• “NE ?”görev anlaşılır nitelikte ifade edilmiş midir?
• “NASIL ?”görev nasıl gerçekleştirilecektir. Malzeme, teçhizat, ekipman tamam mıdır?
• “NE ZAMAN ?”görev ne zaman tamamlanacaktır?
• “NEREDE ?”görev nerede yada nerelerde yapılacaktır?

RII (Required Inspection Item)

RII, yanlış yapıldığı takdirde bir uçağa derhal tehlike oluşturabilecek herhangi bir bakım işleminin özel olarak kontrol edilmesidir. Uçuş kontrolleriyle ilgili bir ayar işlemi yapıyorsanız veya motorun pallerini takıyorsanız veya uçuşu etkileyebilecek herhangi bir sistemde çalışıyorsanız, bu işlemin RII’yi içerdiğinden emin olabilirsiniz.

Bakım onarım ve revizyon (MRO) kuruluşları, bu kontrolleri yapmak için eğitim ve yetki vermedikçe, RII’yi yapamazlar. RII niteliği taşıyan işlemler üzerinde «RII» ifadesi bulunur. Herhangi bir kontrol sırasında bulunan bulgu bu şekilde kritikliğe sahipse yazılacak NRC (Non-Rotine Card) RII olarak belirtilmelidir.

CDCCL (Critical Design Configuration Control Limitations)

CDCCL, Kritik Dizayn Konfigürasyon Kontrol Sınırlamaları, tip sertifikasına uymak ve uçuşaelverişliliği korumak amacıyla, uygun şekilde kablo ayrımı, panel contasının düzgün şekilde yerleştirilmesi, asgari bağlantı atlama direnci seviyeleri vb. gibi kritik tasarım özelliklerini tanımlar.

Bu özellikler uçakların ömrüboyunca tam olarak aynı şekilde muhafaza edilmelidir. Kritik Tasarım Konfigürasyon Kontrol Sınırlaması’nın (CDCCL) amacı, bu kritik özelliklerin uçak ömrüboyunca sağlanması için bu bölgelerde değişiklikler, onarımlar veya bakım işlemleri gerçekleştirilirken AMM’de yazan şekilde belitilen malzeme ve parçalar kullanılarak hiç bir erteleme ve değişiklik yapmadan aynı şekilde yapmaktır. Bu işlemler “CDCCL task” olarak belirtilir.
CDCCL kontrolu gerektiren bazı işlemler:

• Fuel Tank Panel Replacement
• Heat Exchanger Removal & Replacement
• Accessing areas floorboards in the the vicinity of fuel tanks
• Resetting tripped fuel pump circuit breakers
• Engine fuel valve replacement
• Passenger Cabin floor Panel Installation
• Flame Arrestor Installation

CI (Critical Item)

Critilal Item: Uçak üzerinde benzer görevi yerine getirmek üzere bulunan paralel sistem veya parçalardır. Bu işlemler «CI» olarak belirtilir. CI olarak belirtilen işlerde çalşırken, bu parçalardan herhangi bir bakımda en az ikisinin birden söküm/takımı sonucunda ortaya çıkabilecek hata ihtimalinin en alt seviyeye düşürülmesi hedeflenir.

Örnek, motorlardaki engine accessory gearbox, oil filler cap, engine starter, ignitor, A ve B hidrolik pompa CI olan parçalar aynı bakımda uygulanıyorsa farklı kişiler tarafından yapılır veya aynı kişi tarafından yapılmak zorunda ise RE-INSPECTION uygulanır. CI olan işler mümkün olduğu kadar farklı bakımlara yüklenir.

Occurrence Reports

Neredeyse kaza olacaktı nitelikteki olayalara occurrence denir. Bu olaylar imalatçı ve otoritelere 72 saat içinde raporlanır. Örnek; Havada motorlardan birinin durması, iki hidrolik sistemin birden arıza yapması, yedek elektrik sistemin kaybı, kabin basınçlandırmasının kaybı, yangın ikazı vb.

MEDA (Maintenance Error Decision Aid)

MEDA, bakım hatalarının kök sebebini belirlemek ve tekrarını önlemek amacıyla yapılan faaliyetlerdir. MEDA Kaynakları; Occurrence Reports, Kalite Bulguları, İç/Dış denetim sonuçları, Gönüllü bildirimler…

ETOPS (Extended Range With Twin Engine Aircraft Operations)

ETOPS, ICAOtarafından belirlenmiş çift motorlu uçakları kapsayan bir standard. Çift motorlu uçakların, acil durumda inmeleri gerekendiversion airportlarındanen fazla bir saat uzaklıkta olmaları kuralını, daha yüksek zaman aralıklarına taşıyor. Uçaklar belli seviyelerdeki ETOPS sapma sürelerine (90, 120, 150, 180, 210 dk gibi) çıkabilecek şekilde tasarlanırlar.

Uçağı işleten firma güvenilirlik seviyesi ve uyguladığı bakım kalitesine bağlı olarak ilgili ülkenin sivil havacılık otoritesinden aldığı ETOPS sapma süresi onayına göre ETOPS uçuşlarını gerçekleştirir.

TCAS (Traffic Collision Avoidance System)

TCAS, uçakların uçuş sırasında çarpışma riskini azaltmak amacıyla geliştirilmiş bir sistemdir. Hava trafik kontrolünden bağımsız olarak, aktif transponder ile donatılmış diğer uçakların hava sahasını izler ve pilotların havadan çarpma tehdidinde bulunabilecek diğer transponder donanımlı uçakların varlığına dair uyarıları verir.

Wind Shear Radar

Wind Shear (Rüzgar Kesmesi): Rüzgârınyön ve hızında görece kısa bir mesafede yatay ya da düşey düzlemde meydana gelen ani değişiklik. Özellikle alçak seviyede (örneğinson yaklaşmada) meydana gelen wind shear,hava taşıtlarınınhızının, irtifasının veya yanrüzgârbileşeninin aniden değişmesine neden olabileceği için havacılık açısından oldukça tehlikelidir. NASA tarafından hazırlanmış bu çizimde inişteki bir uçağı etkileyebilecek wind shear akımları görülmektedir.

RVSM (Reduced Vertical Separation Minima)

RVSM, Azaltılmış Dikey Ayırma Minimumu, FL290 (29000 feet) üzerinde 2000 feet yerine 1000 feet olarak uygulanmasıdır. Bunun amacı daha emniyetli bir uçuşla yakıt tasarrufu sağlayacak bir uçuş profilinin oluşturulmasıdır.